Aufnahmeantrag

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AUFNAHMEANTRAG

Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den PC Duisburg 1928 e.V. als aktives / förderndes Mitglied. (Zutreffendes bitte auswählen)

Aktives Mitglied

Förderndes Mitglied

Jahresbeitrag: 20,- € für Aktive, ab 60,- € für Fördernde

Vorname:

Nachname:

Geburtsdatum:

Geburtsort:

Wohnort:

Straße:

Beruf:

Dienststelle:

Telefon (privat):

Telefon (dienstlich):

Eintrittsdatum ab:

Name des Ehegatten:

Aufnahme erfolgte durch:

EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Hiermit ermächtige ich den POLIZEICHOR DUISBURG 1928 e.V. - bis auf Wiederruf - von meinem

Konto Nr.:

Bankinstitut:

Bankleitzahl (BLZ):

einmal järlich den Betrag von €
einzuziehen.

Polizeichor Duisburg 1928 E.V.